15 aug 2015 06:00

15 aug 2015 06:00

Fel uppgift på provsvar

SKÖVDE: Information från två olika patienter i samma dokument

Ett provsvar till Skas hudmottagning innehöll information om två olika patienter.
– Sådant ska inte hända, säger Unilabs vd Philip Delborn.

När en läkare på hudmottagningen på Skaraborgs sjukhus fick ett provsvar om vävnadsprov från Unilabs, som sköter laboratorieverksamheten åt Skas, var det något som inte stämde.

Uppgifterna på remissen från den patologanatomiska diagnosen hade kopplats ihop med svaret angående en helt annan patient.

– Det kom information från två olika patienter på samma svar, säger Unilabs vd Philip Delborn.

Enligt Delborn såg läkaren att det var olika id-markeringar och att det därmed handlade om två olika patienter.

– För att motverka förväxlingar identifieras varje prov med tre olika identiteter, patientens namn, patientens personnummer och laboratoriets löpnummer. Den märkningen gjorde det möjligt att upptäcka att IT-systemet komponerat svaret till hudläkaren felaktigt.

Den remitterande läkaren rapporterade händelsen. Något felaktigt besked nådde aldrig patienten.

– Oavsett det måste vi se till att det inte händer.

Varför hände det?

– Det är ett tekniskt fel i ett IT-system. Det är väldigt sällsynt och vi håller på och tittar på vad som blev fel.

Skas avvaktar

Skas chefläkare Marga Brisman avvaktar Unilabs utredning, innan hon tar beslut om att gå vidare med ärendet.

– Det är väldigt olyckligt när det händer, men det var bra att den behandlande läkaren var föredömligt uppmärksam och såg att det var fel på provsvaret.

Anser du att patientsäkerheten hotades?

– Nej, inte så det utvecklades. Felet upptäcktes, vårt skyddsnät fungerade.

När en läkare på hudmottagningen på Skaraborgs sjukhus fick ett provsvar om vävnadsprov från Unilabs, som sköter laboratorieverksamheten åt Skas, var det något som inte stämde.

Uppgifterna på remissen från den patologanatomiska diagnosen hade kopplats ihop med svaret angående en helt annan patient.

– Det kom information från två olika patienter på samma svar, säger Unilabs vd Philip Delborn.

Enligt Delborn såg läkaren att det var olika id-markeringar och att det därmed handlade om två olika patienter.

– För att motverka förväxlingar identifieras varje prov med tre olika identiteter, patientens namn, patientens personnummer och laboratoriets löpnummer. Den märkningen gjorde det möjligt att upptäcka att IT-systemet komponerat svaret till hudläkaren felaktigt.

Den remitterande läkaren rapporterade händelsen. Något felaktigt besked nådde aldrig patienten.

– Oavsett det måste vi se till att det inte händer.

Varför hände det?

– Det är ett tekniskt fel i ett IT-system. Det är väldigt sällsynt och vi håller på och tittar på vad som blev fel.

Skas avvaktar

Skas chefläkare Marga Brisman avvaktar Unilabs utredning, innan hon tar beslut om att gå vidare med ärendet.

– Det är väldigt olyckligt när det händer, men det var bra att den behandlande läkaren var föredömligt uppmärksam och såg att det var fel på provsvaret.

Anser du att patientsäkerheten hotades?

– Nej, inte så det utvecklades. Felet upptäcktes, vårt skyddsnät fungerade.