05 maj 2014 16:42

07 jan 2015 09:55

Lex Sarah-anmälan efter dödsfall

En person blev bortglömd på ett vårdboende i Tibro. Senare hittades personen avliden. Nu lex Sarah-anmäls ärendet till Inspektionen för vård och omsorg.

Händelsen som lett fram till anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, inträffade på ett vårdboende i Tibro.

En person befann sig tidigt på morgonen på toaletten. Personen försågs inte med larmknapp, men vid en utredning har framkommit att personen oftast inte har larmknappen på sig utan brukar i stället lägga den på ett bord.

Personen glömdes bort på toaletten av personalen. En dryg timme senare kom personalen till toaletten, då var personen avliden.

Men i kommunens utredning hade personen sedan en tid tillbaka ett försämrat hälsotillstånd och själva dödsfallet betraktas inte som ett resultat av avvikelsen med larmknappen utan mer som ett tragiskt sammanträffande.

Ärendet bedöms i kommunens lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som ett allvarligt missförhållande. Kommunen säger att det inte är acceptabelt att en person blir bortglömd. ”I detta fall är det en brukare med ett försämrat hälsotillstånd som blir sittandes på toaletten i en dryg timme på grund av att personal inte följer upp rapporten samt gör en felaktig prioritering som resulterar i att personalen även glömmer av den berörda brukaren”, skriver SAS, socialt ansvarig samordnare och kvalitetskoordinator, i kommunen, i utredningen.

Ärendet inkom till IVO den 16 april.

Händelsen som lett fram till anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, inträffade på ett vårdboende i Tibro.

En person befann sig tidigt på morgonen på toaletten. Personen försågs inte med larmknapp, men vid en utredning har framkommit att personen oftast inte har larmknappen på sig utan brukar i stället lägga den på ett bord.

Personen glömdes bort på toaletten av personalen. En dryg timme senare kom personalen till toaletten, då var personen avliden.

Men i kommunens utredning hade personen sedan en tid tillbaka ett försämrat hälsotillstånd och själva dödsfallet betraktas inte som ett resultat av avvikelsen med larmknappen utan mer som ett tragiskt sammanträffande.

Ärendet bedöms i kommunens lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som ett allvarligt missförhållande. Kommunen säger att det inte är acceptabelt att en person blir bortglömd. ”I detta fall är det en brukare med ett försämrat hälsotillstånd som blir sittandes på toaletten i en dryg timme på grund av att personal inte följer upp rapporten samt gör en felaktig prioritering som resulterar i att personalen även glömmer av den berörda brukaren”, skriver SAS, socialt ansvarig samordnare och kvalitetskoordinator, i kommunen, i utredningen.

Ärendet inkom till IVO den 16 april.